個案姓名：　　　　　年齡：　　　　教育程度：　　　　　

檔案編號：　　　　居住地：　　　　　填表人：　　　　　日期：

指導語：

　　　　假如你懷疑在你周遭的親人或朋友，可能正面臨自殺的威脅時，請仔細的詢問自己以下的問題：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是　　　　否

1. 這個人過去是否曾有自殺的企圖。　　　　　　　　　　　□　　　　□
2. 他／她是否患有潛在致命的疾病，如：癌症　　　　　　　□　　　　□

或是愛滋病？

3. 這個人是否患有慢性的疾病，如：嚴重的心臟　　　　　　□　　　　□

病或冠狀動脈硬化症？

4.他／她在飲食、飲水與睡眠的型態是否有戲劇　　　　　　□　　　　□

　化的改變？

5.他／她是否變得情緒多變、低落或是哀愁？　　　　　　　□　　　　□

6.這個人是否曾談論過死亡或自殺的內容？　　　　　　　　□　　　　□

7.他／她是否曾經擁有執行自殺的計劃？　　　　　　　　　□　　　　□

8.他／她是否曾經作過以下的評論：「有什麼用？」 　　　　□　　　　□

　、「那些再也不重要了」？

9.這個人是否有預期性死亡的念頭？　　　　　　　　　　　□　　　　□

10.他／她對於獎勵的擁有已不在乎？　　　　　　　　　 □　　　　□

11.藥物或酒精的使用是否較往常增加？　　　　　　　　　 □　　　　□

12.他／她是否已著手進行「上緊下鬆」的策略，如：　　 　□　　　　□

組織個人的報告或是整理原本看起來是雜亂無章的

　 辦公室？

13.課業或工作上的表現低落？　　　　　　　　　　　　 　□　　　　□

14.最近是否結束一段親密浪漫的關係？　　　　　　　　 　□　　　　□

15.這個人是否從正常的活動中退縮下來？ □　　　　□

16.他／她是否曾表達無價值或失望的感覺？　　　　　　　 □　　　　□

17.他／她是否已從朋友與家人的關係中抽離出來？ □　　　　□

18.這個人是否已不在乎個人的外表狀態？ □　　　　□

19.這個人是否有生理症狀的抱怨，如：頭痛或倦怠感？ □　　　　□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　是　　　　否

　

20.他／她是否突然表現得很愉悅或是在一段時期的失望　 　□　　　　□

後而變得十分沈默？

21.青少年或壯年者的行為表現，是否變得較以往來得　　 　□　　　　□

暴力、有敵意、或反叛？他／她是否不告而別？

附記：

　　假如這些問題，你的回答“是”愈多者，我們就有更多的理由請你予以正視這個問題。因為自殺的威脅與緊急的醫療處置是需要專業人員的協助，才可能完成。因此，你必須儘快的撥１１９以尋求協助，同時也請仔細小心的看照疑似有自殺傾向的人，以保護他／她的安全，待醫療救護人員到達後，送醫予以適當的處理。