評估日期：　　　　　檔案編號：

評估原因：

可能性風險：

評估者簽章：

指導語：下列各題為一個人企圖自殺時的可能性反應。俏若你身旁的個案疑似

　　　　為自殺的高危險群時，請依照題目的指示，在□中以「ˇ」號標示符

　　　　合的狀況。

• 感到強烈的無望／絕望
• 自尊非常低
• 感到哀愁與憂鬱，並且對於喜愛的活動興趣缺缺
• 酒類或藥物的使用量較以往多
• 近期有經歷失落事件或是與重要他人分離
• 飲食、飲酒與睡眠型態，出現戲劇化的轉變
• 變得非常喜怒無常
• 突然變得沈靜
• 言談過程中，透露出自殺的想法
• 對於死亡有預期性想法
• 在課業或工作上的功能表現不如以往
• 從朋友群聚中退縮下來
• 從過去的經常性活動中退縮下來
• 不重視自身外表
• 精神集中感到困難
• 出現身體症狀，如：頭痛或倦怠感
• 強烈的出現罪惡感或羞恥感
• 出現暴力、敵對或反叛的行為（尤其是年輕人最常有此反應）
• 近期是否曾因接受精神科住院治療後出院

附記：當您所勾選的「□」愈多時，您就愈有理由考慮被評估者正受到自殺的

　　　威脅，請予以妥善的專業處置。