| 惱人的憂鬱症是慢性疼痛的冷面殺手 |
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時值秋冬之際，是大自然最肅殺的時節，也是憂鬱症最好發的時期。特別在專門處理慢性疼痛及癌症疼痛的疼痛門診，此時更是到處可見憂鬱症橫行肆虐造成的破壞，如疼痛門診的醫護人員與病患及病患家屬在此時沒有及時警覺並予妥適照顧治療，輕則加重疼痛的感受度，使治療失去應有的療效，嚴重時病患甚至因此症失去繼續與疼痛搏鬥的勇氣，一時喪志而尋短，徒留家屬與疼痛門診的醫護人員無比的遺憾。正因憂鬱症和慢性疼痛及癌症疼痛密不可分的關係，遂使憂鬱症成為疼痛門診最常見的冷面殺手，每年造成無數傷亡！因此有必要在此好發時節鄭重介紹給讀者了解，希望能有助於降低其危害。 和腰痠背痛一般，「憂鬱」其實是多數人都曾遭遇到的共同經驗，在不同的研究中，三七％至七八％的人有憂鬱的經驗，其中更有約四分之一（九％－一九％）的患者嚴重到需要藥物治療的地步。世界衛生組織並將憂鬱症與癌症及後天免疫不全症候群〈即俗稱的「愛滋病」〉並列為廿一世紀危害人類最嚴重的三大疾病，呼籲世界各國正視並投入人力物力研究對策！只是，也正如腰痠背痛一般，憂鬱症的原因千變萬化，不同教育與生活背景的病患更常運用不同的自衛機轉，將之投射成不同的臨床病狀，診斷也就因此常有錯失。在疼痛門診中，不乏痛史長達數十年的病患，其中有的的確是罹患不易治癒的疼痛，只 能嘗試控制；但也不乏因反覆併發的憂鬱症，導致病情時好時壞，此時干擾醫師的治療計畫事小，嚴重打擊病患的就醫意志與治療信心才真正教人氣結！以下僅列出疼痛門診慢性疼痛患者常見的憂鬱症臨床表徵，供讀者參考以為提高警覺的依據： 一、作息開始失序： 此處所謂失序，在不同背景的病人有各式各樣不同的表現，林林總總，包羅萬象，最重要的定義是病患開始在某個生活習慣上有負向的改變。舉例來說，原本房間或衣物都保持整潔的，突然開始雜亂無章；原本有定時洗澡習慣的，突然開始延後甚至略過；原本早睡早起的，突然失眠或摸到很晚才就寢，白天也因此常委靡不振；原本工作很有效率的，突然開始累積作業，甚至逾時無法完成等等。這類負向的改變可以只是一點，也可以是數點齊備，但除了這幾點外，患者其他方面可以完全正常，甚至因自衛機轉的作用，有些部分還會更積極，只是總體而言，生活與工作的效率必見減低。 二、生活失去樂趣： 每個人或多或少都有嗜好，可以藉此陶冶身心、貯蓄再出發的能量。如果原本喜歡蒔花種草的、或喜歡登山郊遊的、或打球競技的、打電玩的、甚或作方城之戰的，都不復樂在其中而顯得意興闌珊，患者憂鬱的症狀已然十分清楚。 三、治療失去信心： 慢性疼痛有些是無法治癒，只能嘗試控制、減輕，此時患者就得學習「與疼痛共同生活」。此時疼痛的強度難免有高有低，患者情緒也當然有所起伏，憂鬱症在此時往往不是有或無的問題，而是嚴重度的問題。同樣的，在不同背景的病人有不同的表現；有時是需要醫師重複說明原本早已解釋清楚的病理解析與治療計畫，有時是表現出比實際疼痛更劇烈的受苦情狀，有時是放棄原先進行的療程，有時則是改變其原本對給予支持照顧的家人甚至醫護人員的態度。總體而言，病患於此時喪失原本面對慢性疼痛的理性，無法繼續療程。 四、生命失去希望： 這是最嚴重、也是最常被忽略的，病患會有意無意的提起：「有時候痛起來，真不想活了！」、「這麼活著受罪，不如死了乾脆！」、「想想活這麼大把歲數也夠了！」，不一而足。此時家人或醫護人員往往以為只是患者一時氣餒或撒嬌，不把他當一回事，直到真的出事，才悔不當初。切記，不怕一萬，只怕萬一，簡單的一個就醫於精神科的動作，也許就挽回了一個憂鬱的生命。 最後，還有一點要呼籲的是：近來健保為撙節開支，不給付精神科專科醫師以外的醫師所開立的精神用藥處方，包括治療憂鬱症用藥在內。這對慢性疼痛病患的治療實有極大的阻礙，對處理慢性疼痛的疼痛科醫師也造成極大的困擾，甚至可說有很大的無力感（以筆者而言，已近半年無法開立抗憂鬱藥物）。試問：憂鬱症患者本來就已對治療失去信心、對生命失去希望，因難忍的疼痛才勉強來疼痛門診就診，疼痛門診的醫師明知病患併發憂鬱症，卻又不能開藥，只能諄諄告誡病患及家屬務必再去掛精神科門診，實務上這樣憂鬱的患者有幾人會再去掛這看來無關其苦痛的門診（雖然，事實上，慢性疼痛的病人非常需要精神科醫師一起來照顧）？如果不去，最後憂鬱症惡化而自殺，誰的錯？而如果他們真的去了，本欲撙節開支的健保局除了多支付一次診療費外，省了什麼？健保局如果著眼於精神專科醫師較佳的專業能力，意欲藉由再次門診提升醫療品質，是否在考慮實務上慢性疼痛併發憂鬱症的病患於精神科就診率不完全的現實，改而經由協調精神科專科醫學會對疼痛科醫師施予再教育與認證的方式，准予疼痛門診醫師於必要時使用抗憂鬱藥物？當然，可能還有更合理的作法，謹在此拋磚引玉，就教於社會賢達與醫界先進，以共同對抗這對慢性疼痛病患傷害極大的殺手－憂鬱症。 （謹以此文，紀念一位於絕望中辭世的病患）（本文作者為國泰醫院麻醉科主治醫師）
( 摘自2000.11.12 工商時報)
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2006/12/18