網路精神醫學的發展

玉里榮民醫院精神部 林朝誠

psyjkjk@mail2000.com.tw

 (本文刊登於精神醫學通訊2004, 23卷12期: 1-5.專論)

1.        前言

網際網路可說是人類史上最偉大的發明之一，昇陽公司(Sun Microsystems) 自1982年創立時就提出「網路即電腦」(The network is the computer.)的願景，歷經網路公司的飆漲、泡沫、及轉型的洗禮後，這句話在今天幾乎已經實現了，除了特殊用途的電腦之外，大部份的電腦都已具備網路連線的功能，大家對網路的目光雖然沒有像以前那樣閃亮(可能因為股票不漲了?)，但這也表示網路逐漸邁向比較成熟的階段，網路已經走入生活之中，不會像以往無理性的狂飆，人們開始思考如何將網路做進一步的發展與應用，而精神醫學這個領域也不例外。

2.        網路精神醫學的發展軌跡

1995年，心靈園地 (原名精神醫學園地，http://www.psychpark.org) 創站，是華人世界中第一個創立的精神健康網站，啟動了台灣網路精神醫學的列車；同年American Association for Technology in Psychiatry (http://www.techpsych.org)於美國成立，為世界第一個相關之實體組織；1997年，The International Society for Mental Health Online (ISMHO) (http://www.ismho.org) 成立，為第一個國際性之實體組織；2002年，玉里榮院精神科成立「數位精神醫學研究室」，致力於數位精神醫學之研究；2003年，台灣心靈健康資訊協會(Taiwan Association of Mental Health Informatics， http://www.TAMHI.org.tw)成立，為台灣第一個全國性組織，推動心理健康資訊的發展。

3.        網路精神醫學的發展重點

3.1         虛擬門診與網路諮商

根據心靈園地多年來連續的統計資料[1][2]顯示，在其網路心靈診所求診的個案中，約一半的人未曾求助過專業人員，有的人是不知道有什麼管道可以求助，有的人是因為在網路上找到可以求助的資源，於是就先在網路上試看看，因為可以暱名，不用拋頭露臉就可以得到協助，因此網站往往成為這類網友第一類接觸的管道，雖然面對面的會談仍然是最有效的處理方式，可是受精神或心理困擾的人，避諱就醫或求助，舉世皆然，造成大部份的人默默地承受著痛苦，進而影響到個人、家庭及社會的身心健康及生產力；所幸網路的出現帶來一股強大的嶄新服務模式，新一代的年輕人使用網路的能力都很強，上網已經成為生活習慣的一部份，上網已經成為求助的重要資源，因此網路心理諮商系統的發展可提供民眾快速、隨時、隨地、私密的求助管道。

國內提供心理衛生方面的虛擬求診或網路諮商的網站中，心靈園地中的心靈診所有170位駐診專家參與服務，提供五天內回覆的虛擬求診服務，網友會接到電子郵件通知並可以在線上查詢回覆內容及以前的問題與回覆記錄，可線上提供建議、填滿意度，求診內容受SSL機制保密；而台北市的「市民健康網」(http://www.healthcity.net.tw) 中的「心理或情緒障礙諮詢」由台北市立療養院提供，約在三個上班天左右將回覆張貼在網站並寄到電子信箱；張老師(http://www.1980.org.tw) 在週一∼週六的晚上六點半至九點半提供線上即時諮商服務；台北市生命線協會(http://www.lifeline.org.tw)中的SOS網站提供電子郵件協談，約需4 -7天的時間以電子郵件來回覆網友信件；台灣精神支援網(http://www.psycho.com.tw)，由台大醫院精神部提供，也有線上諮詢及查詢。

3.2         網路團體 (eGroup)

網路團體提供不同於個別諮商的效果，網友們可以自在地共同分享一些經驗，相互支持，譬如心靈園地中的「心靈廣場」目前有心靈之友團體、Yoyu(憂鬱)團體、台灣心理衛生論壇、及多個專業團體。另外，有些留言版由於網友間自發性的互動熱烈，也形成一種新的網路團體模式。

3.3         電子病歷

19世紀的醫師為了記住上次看病時對病人的觀察及治療而產生了用筆來書寫的病歷，依就診時間次序來記錄，然而現在的精神醫療日益發達，各種檢驗、各種專業人員之評估(如心理衡鑑、社會家庭評估、職能評估、護理評估等)、各種治療模式(藥物治療、個別心理治療、團體心理治療等)，加上日益吃重的健保申報及醫療品質要求，使得傳統手寫病歷變成缺乏效率、不易整合及分享、及不易統計分析，因此電子病歷的重要性自不迨言，然而由於目前大醫院的醫院資訊系統多偏向以內外科為主的設計，精神科醫院的資訊系統因經費不足或缺乏人才，較缺乏前瞻性設計，這是值得努力的方向。

電子病歷面臨的另一個問題是使用者的意願，特別是精神科病歷常有描述性資料，不易用英文表達，許多使用者的不會中文輸入或中文輸入很慢，造成使用效率降低。

3.4         實證精神醫學、精神醫療決策系統與病患安全系統

人非聖賢，誰能無錯，這些系統主要在降低醫療的變異性，藉由系統可以針對同樣的臨床問題發展出一致的處理程序，用以提高醫療品質，後來強調依照文獻及證據的方式衍生成為實證醫學(Evidence-based medicine)，企圖將有足夠證據的研究結果做為臨床指引 (clinical guideline)，並將此指引運用資訊科技結合到臨床上，適時地給醫療人員提供建議；而病患安全系統則特別強調醫療疏忽的警示、通報或藥物副作用的監測等安全指標，譬如Kohn LT及Leape LL[3][4]等人強調不良藥物事件一般而言並非醫師疏忽或能力不足所造成，而是系統設計不良的結果。實證精神醫學在國內已有幾位醫師在推廣，張文和教授也積極推廣臨床指引的制定，但目前尚未看到有運用資訊科技結合到精神醫療決策的應用，而病患安全系統只有少數醫學中心如萬芳醫院等運用資訊系統在做持續性的監測。此一領域在國內起步地較慢，由於科學及資訊技術的門檻較高，有興趣的醫師可以從較簡單清楚的疾病或指引著手，譬如重鬱症的藥物治療指引若結合到臨床系統，系統會提醒醫師要評估是否有自殺危險或合併精神病症狀、該如何使用抗憂鬱藥及如何調整劑量、是不是有藥物交互作用、如何對病患做衛教等，這對醫療品質的提升有很大功效。

3.5         通報系統與資訊標準

當醫院與醫院間需要交換資料時，就會遇到標準不一的情形，因而需要多一筆預算來建置介面，如果根據公認的資訊標準，將可輕易的交換資料，目前國內外最常被採用的醫療資訊標準為HL7(Health Level Seven，表示OSI網路標準模型的第七層)，筆者最近參與衛生署「醫療資訊HL7及DICOM標準推動計畫」中關於自殺防治及精神疾病的部份，才發現各縣市通報的資訊流程及標準不一，雖然衛生署積極推動自殺防治及精神疾病通報，但若未建立一致的資訊標準，資料的即時交換與運用的效率將會大打折扣。

3.6         網路精神醫學之研究

精神醫學的研究很多是可以透過網路的協助進行，甚至可以直接用網路來進行，譬如虛擬的”心靈診所”曾針對上網求診者做一系列研究，包括求診者特質研究、虛擬與實體門診患者特質差異、匿名患者基本資料之測試再測試信度評估、網路成癮症候群、憂鬱症自我檢測系統、及線上諮商等主題做研究。在多中心的臨床研究也十分適合用網路來整合資料，可以迅速追蹤及分析資料，並降低人力成本。

3.7         線上自我評估

由於網路不受時空限制的特性，十分適合讓網友做線上自我評估，特別是用來初步篩選精神症狀或疾病，心靈園地中的「網路心靈健康篩檢」可篩檢常見的17種精神疾病、「憂鬱症自我檢測系統」可檢測自己是否可能得憂鬱症；董氏基金會的網站(http://www.jtf.org.tw/psyche)中提供了憂鬱症自我篩檢；台北市立療養院的網站也提供了許多心理評量的資源。

3.8         數位學習及知識管理

現代醫學進展快速，每年成千上萬新的研究結果發表，面對這麼多的新知，已經很少醫師可以閱讀、記憶、並運用於臨床上，然而透過資訊科技，知識是可以被整理、複製、搜尋、分享，而學習也可以透過網路共享教材，線上討論，對於忙碌的醫師，將自己所整理出的教材、講義與他人分享，也享用其它人分享出來的知識，可以減少很多重覆整理、打字的時間，也可以快速學習到最update的知識，減少團體的知識落差；玉里榮民醫院自2002年開始導入數位學習平台，不到三十位的精神科醫師，每月登入數位平台約400-500次，醫師們已逐漸習慣利用網路來輔助討論、學習、排班等，尤其在SARS流行期間，每月登入量更高達近千次，充份發揮了網路遠距溝通的效能。另外，心靈園地的心靈知識庫系統，可綜合查詢專業文章、疾病衛教、網友心得等，也可依疾病或問題類別，查看網友的問題與解答，提供了一個方便專業人員及民眾找尋知識的管道。

要進行數位學習，基本的電腦及網路的操作能力及概念十分重要，資訊能力的差異可能造成學習的基本條件上極大的落差，譬如打字快、有資訊概念的學生可以在彈指間找到所需的最新資料，變得很有成就感而愈使用愈快愈順手，反之，無法順利取得資訊的同學可能花了好幾天、好幾個星期找到了未必是最新最有用的資料，勢必對學習產生挫折；而醫院能夠提供即時全文檢索功能的系統者，其研究員只要幾分鐘就能查到一篇全文資料，透過網路，隨地可查，隨想隨查，而沒有提供類似系統的單位，其研究員將會辛苦很多，花1-2個星期或更久才能看到全文，在這種幾百倍、幾千倍的時間落差下，二個機構若其它條件相等，長久以後，對研究水準的影響可能會很大；目前大部份的醫學中心及醫學院在這方面的資源都還不錯，但其它醫院可能就顯得不足，有鑑於此，退輔會的榮民醫院系統，及衛生署的署立醫院系統都積極地在建置數位化的醫學資源系統，這是一個很好的方向。

3.9         虛擬與實體的連結

網路發展至今，純虛擬的網站沒有實體的備援，會有所不足；而純實體的機構，若缺乏虛擬的資訊，將無法因應新一世代民眾的需求，因此虛擬與實體的連結十分重要，網友在虛擬求診中遇到需要面對面處理的問題時，可以銜接到實體機構，而實體求診的民眾回家後遇到問題則可以透過網路求助；為因應這個趨勢，台灣心靈健康資訊協會正與華人心理治療基金會合作，嚐試虛擬與實體連結的可行性。

3.10     數位行動精神醫學Mobile Psychiatry

主要目的在運用行動式電子通訊設備，發展出可以隨時隨地處理精神醫學資訊的先進系統。無線通訊將是繼網際網路之後下一波影響醫療的重大改變，只要持有PDA、Smart phone、Tablet PC等設備，就可以無線存取資訊，而第三代（3G）無線通訊系統開始應用後又將有一波新的無線熱潮。

3.11     人工智慧

利用資料探勘(data mining)用來找出資料間未知的關係、或類神經網路(artificial neural network)用來做學習及預測等，譬如林等[5]用類神經網路技術以臨床資料及基因變異資料來預測精神分裂症病患對clozapine的臨床療效。

4.        精神健康資訊學(Mental Health Informatics)： 「網路精神醫學」一詞在早期網路蓬勃發展的時候剛好點出網路在精神醫學上的重要，而網路至今發展已十分普及，似乎不太需要去強調了，加上未來的醫療逐漸強調健康管理及健康促進的重要性，因此在此將網路精神醫學一詞，轉換為「精神健康資訊學」，來代表運用電腦資訊及通訊技術，來獲得、儲存、分析、交換及預測精神健康訊息及知識，以促進精神健康之臨床服務、教育、研究與行政，同時也探討人類在使用資訊科技之心理、行為模式及心理/精神病理特質之學問。

5.        結合精神健康與資訊的四大方法

5.1         精神健康資訊的e化(電子化)： 資訊化的前提是e化，e化後的資訊才可以被處理及分析，才能符合標準，國內的精神醫療很多工作都還沒有e化，值得大家繼續努力。

5.2         資料庫化： 電子化後的資料仍然不方便大量使用，只有在設計成資料庫後，才方便大量儲存、更新、維護、及搜尋，資料的使用才能準確而有效率。

5.3         網路化： 昇陽公司的網路即電腦至今仍然受用，只有網路化的資訊才方便與人分享，只有分享資訊，才能創造價值。

5.4         病人(民眾)導向的資訊服務： 網路的快速發展，讓民眾取得資訊的廣度及速度大幅增加，然而資訊的可信度及深度則尚嫌不足，如能以病人為中心，建構高品質、個人化的精神健康資訊服務是醫療品質向上提升的重要方向。

6.        未來展望

在精神醫療資訊化的腳步上，許多困難仍然存在，如醫療人員對資訊化的意願及使用能力、結合精神醫療與資訊雙專長的人才不足、及醫院願意投入多少資源及經費來發展資訊系統等；然而將來的醫療需求會更加強調醫院管理及醫療品質，醫院勢必要投資發展醫療資訊才能達到這些要求，因此未來的發展仍然是樂觀的。

期待未來的醫院資訊系統開始有為精神科病歷量身訂做的設計，精神科病歷開始有一部份開放給病人上網查詢(如就診記錄或藥物資訊)，讓醫療資訊更透明化；各精神科醫療院所間為了交換病歷，開始討論病歷標準，並方便轉診使用。

現代的健康照護(modern healthcare)，強調在安全及符合成本效益下，對於病人提供及時、有效、符合病人最佳利益的醫療服務，而要達成最佳的健康照護，醫療資訊的產生、存取、使用、傳遞將拌演核心角色，唯有高品質、完整、精確的醫療資訊，才能穩定且持續地提供最好的治療。