精神分裂症
                                                  
白雅美醫師

    精神分裂病,在二十世紀以前,被命名為早發性癡呆(Dementia praecox),已陪伴人類至少達數千年之久。到二十世紀初,才被一位瑞士精神科醫師布洛爾(Bleuler)命名為精神分裂病。它源自於兩個希臘字的合併。Schizo的意思是分裂或裂開;phren則指心靈。它原始意思是指心靈(人格)的分裂。

 

一、精神分裂病的可能病因是什麼

詳細病因尚未有絕對結論,但就目前狀況可分:
1.遺傳、體質:一般認為腦中多巴胺(dopamine)的神經傳遞物資,可能扮演重要角色。當多巴胺在腦中傳遞增加時,即可能出現精神病症狀。若加以阻絕,讓其傳遞減少,則有助於症狀之解除。簡單說就是腦神經比較脆弱、敏感、經不起打擊,但有人體質雖弱 ,但是環境好,就不會發病。
目前研究精神分裂症的成因往生化學和遺傳學領域發展。在生化學研究方面,由於1960年代抗精神藥物的開發,證實能治療妄想、幻聽等正性症狀,以及食用安非他命後可能出現類似精神分裂症的症狀,而抗精神藥物和安非他命皆與dopamine這種神經傳導物質有關,因而有人推測精神分裂症的生成與腦中dopamine量的變化有關。不過由於無法解釋所有精神分裂症症狀的發生,尤其是負向症狀,所以如今逐漸修正認為精神分裂症的生成並非dopamine單一種神經傳導物質的變化,而是與腦中其它的神經傳導物質,如norepinephrine、serotonin等失去平衡有關。

 

2.環境因素:除了身體因素外,「心理」、「家庭」、「社會」挫折或生活事件等也都可能是誘發因素, 而不是病因。但是許多人卻誤以為病人生病完全是表面上的一些誘發因素所致,如:聯考失敗、感情受挫、婚姻或家庭衝突造成,而如果只處理這些問題,則往往徒勞無功、也延誤了治療。

 

二、什麼是精神分裂病?

  這是精神病裡最嚴重的一種,是思考、知覺、行動、 情感等多方面的障礙,與現實有明顯的脫節,嚴重影響其日常生活。有現實感差、不合邏輯的思考、妄想等;或有奇怪的行為,或重覆某動作;可能退縮沈默,不跟別人來往;可能好爭論、有攻擊行為出現;在情感上表現不適當,無緣無故的哭、傻笑、過度的悲傷或快樂;可能產生幻覺或錯覺,以「聽幻覺」最常見,發病時,最初的表現往往是在日常生活功能上發生障礙,例如:不想上學、或學業成績下降,不想上班或工作效率減低,不喜歡出門,也不喜歡和別人說話。久而久之,可能產生一些更嚴重的思考障礙,精神分裂病特徵

根據布洛爾(Bleuler)的長期觀察,認為精神分裂病有四個A的特徵,為其最原始、核心的症狀。這四個A代表四個層面障礙:聯想(Association)障礙、自閉(Autism)、情感(Affect)冷漠及情感矛盾(Ambivalence)。換句話說,精神分裂病病人常常較自我封閉,思考方式為自閉性(與外界脫節),且在連貫上較鬆散。他們在情緒的表達上傾向冷漠,有時也會出現思想與情緒不一致的現象。另外一個特徵,則是對人常常出現情感矛盾,即對人同時保有正、負兩種情感。

 

精神分裂症(schizophrenia): 非單一診斷,而是一群有某些共同特徵的精神病,其共同特徵為:

A. 症狀: 以下五項症狀具二個以上,至少持續一個月

    (1) 妄想(特別是奇異內容的妄想)

    (2) 幻聽(特別是批評性或對談性的聽幻覺)

    (3) 混亂的言語(語無倫次,脫離現實的言談等)

    (4) 有混亂的或僵直的行為

    (5) 負向症狀,如表情平淡、思考或語言貧乏、生活退縮或無意志力

   

    注意: 假如妄想是怪異的, 或幻聽內容是不斷地批評病人的行為或思想、或      種以上的聲音在交談。則只要合乎A一項即可

 

B. 社會/職業功能失常: 工作、人際關係、或自我照顧功能顯著降低

C. 持續的時間: 持續的時間至少六個月,六個月中至少一個月符合A之標準。

D. 排除情感性精神分裂症及情感性疾患( Mood Disorders)。

E. 排除藥物及內科情況。

F. 與廣泛性發展疾患之關係: 若有自閉症或廣泛性發展疾患,只有當幻聽或妄
   想持續顯著一個月才可下精神分裂症之診斷。

 

精神分裂症亞型:

1.妄想型(paranoid):病人敏感不安,常有被害妄想,認為別人要害他。也常出
                  現幻聽,發病年齡約在二十至三十歲。

2. 混亂型 (disorganized):發病年齡常在二十歲以前。常出現退化現象,例如:
                      傻笑、胡言亂語、 退化幼稚行為、自我照顧功能退化
                      等等。

3.緊張僵直型 (catatonic):發病年齡在十五歲至二十五歲,這種病人容易緊張、
                       臉部沒有表情、行動遲緩、呈現靜呆狀態;或者亂跑
                       、亂喊、亢奮失序,呈現躁動狀態。

4. 未分類型 (undifferentiated)

5. 殘餘型 (residual)

  以上這些分類在急性期症狀較清楚,如果生病持續兩年以上就成為慢性病。但是精神分裂病會不會慢性化,並不能單從時間因素決定,必須看病人的主觀因素, 和他所生活的家庭社會文化環境等客觀條件的影響與交互作用而定。

 

如何診斷:

1. 病人的診斷是否由藥物或內科疾病所引起?

2. 病人現在的症狀是否符合精神分裂症A之條件?

3. 病人的症狀是否持續6個月?

4. 病人是否同時有鬱症或躁症之症狀?

5. 病人是否有混亂的言語或行為?

6. 病人是否有不尋常或怪異的動作?

7. 病人是否覺得幻聽不是真的?

8. 病人是否有怪異的妄想?

 

症狀學:

外觀: 差異大,可從衣著不整、尖叫、躁動不安到極端乾淨、不語及不動。

      典型的情形是顯著的社會退縮、自我中心、缺乏自發性的言語或動作及

      缺乏有目的的行為。

思考:
 1. 思考內容: 妄想: 被害(如覺得有人要害他,飯裡有人下毒等)、誇大(覺得
              自己是萬能的)、宗教、身體、被控(相信有人在監視控制他)、
              關係(覺得電視、收音機、報紙都是在說與他相關的事)。相信有
              人可以知道他的思想,或是自己的思想像電波般的被放射出去。
 2. 思考型式: 聯想鬆弛(lossening of association)、derailment、語無倫次、
             tangentiality、說話繞圈(circumstantiality)、

 3. 思考過程: 思考中斷(thought blocking)、注意力障礙、思考內容貧乏、抽
象思考能力貧乏、perseveration。

 

知覺(perception):
幻聽:明明病人身邊都沒有人或其他的聲音,但病人確定聽到耳邊有人在
     對他說話或有神明在告訴他,罵他等等.而別人聽不到,且常受到聽幻
     覺的控制,聽到聲音告訴他做些什麼, 他就去做,
視幻覺, 嗅幻覺 ,觸幻覺, 體幻覺 錯覺 (illusion)

 

情緒: 表情不適切, 無情緒起伏, 表情平淡 (blunted affect), 表情局限
(restricted affect) , 面無表情 (apathy), 失去樂趣 (anhedonia)

 

行為: 僵直行為(catatonia): 病人動也不動地躺床或維持同一姿勢很久
      negativism, waxy flexibility, stereotype, mannerism, echopraxia,
      psychomotor agitation,
      acting out,怪異或混亂行為, 日常生活活動力及功能均明顯減低.

 

言語: 自語, 少語, 言語內容貧乏, 語無倫次, echolalia, incoherent(無法理
解的話), irrelevant speech (不合實際的對答), 胡言亂語, verbigeration, word salad, mutism, neogolism

 

自殺: 自殺企圖: 50%, 自殺成功:10-15%

 

病識感: 不佳

 

好發病年齡在15∼35歲,但也有5∼6歲的精神分裂病人.

 

正向症狀 (positive symptoms)ß mesolimbic overactivity

妄想(Delusion)

思考欠組織(Conceptual disorganization)

幻覺行為(Hallucinatory behavior)

亢奮(Excitement)

誇大(Grandiosity)

多疑/被害(Suspiciousness/Persecution)

敵意(Hostility)

 

負向症狀 (negative symptoms)ßmesocortical dopamine blockade

1. affective flattening

2. alogia

3. avolition-apathy

4. anhedonia-asociality

5. attention

情感遲滯(Blunted affect)

情感不投入(Emotional withdrawal)

會談關係不佳(Poor rapport)

冷漠/社交退縮(Passive/Apathetic social withdrawal)

抽象思考困難(Difficulty in abstract thinking)

言談缺乏自發與流暢性(Lack of spontaneity and flow of conversation)

刻板思考(Stereotyped thinking)

 

一般而言,活性症狀對藥治療的反應較佳,而負性症狀則對藥物治療反應差,而且負性症狀更易造成患者缺乏工作動機,難與人建立穩定親蜜關係及工作、家庭適應困難。所以完整的治療也應以生物-心理-社會模式為基礎,施以藥物治療、心理治療及技巧訓練,配合社會支持及回歸社會的過渡性計劃。

 

病程

1.前驅症狀期(prodromal phase):

在其明顯發病以前,即漸有生活適應障礙,如社會關係退縮、表現怪異、交談有困難、情感表現不適當,且自己日常生活及穿著缺少注意、人格有變化等等,常不自覺地發生,難以追查實際發生的日期,而且愈緩慢、愈長期發生、每況愈下者將來之預後也較欠佳。

 

2.症狀活躍期(active phase):

特殊之「精神病」症狀(psychotic symptoms)或所謂正性症狀( positive

symptoms),即顯著出現妄想、幻覺、聯想鬆弛、語無倫次或僵直或激躁等動作行為障礙等等。

 

殘留症狀期(residual phase):

負性症狀,特別是情感流露減少或情感平淡的現象較為顯著,有些妄想及幻覺仍會殘留。一般說來,症狀活躍期隨時仍可再發生,與「殘留症狀期」交替出現。

依病程分類:

1. 陣發性,陣發間期發有殘餘症狀。

2. 陣發性,陣發間期發無殘餘症狀。

3. 連續性 (若主要為負向症狀請註明)。

4. 單次發作,部份緩解 (若主要為負向症狀請註明)。

5. 單次發作,完全緩解。

6. 其它類型。

 

精神分裂病的預後
精神分裂病的預後變化有四種可能性:

(1)只發作一次或數次,以後就不再發作,換句話說即痊癒了。
  
è幾乎完全恢復、可以履行正常社會功能。

(2)發作次數較多,每次發作後會好一陣子,但病症未完全痊癒。
 
è 殘餘部份症狀,需要持續治療與積極復健。

(3)發作後,雖有治療,但情況仍不好,發作次數仍頻繁。這是最難痊癒的類型。
 
è 慢性化,逐漸退化。

(4)發病後,雖然病態會持續不斷,或時好時壞的經歷一段很長的時間,像第
   (2).(3)型的病程,但最後卻痊癒了。
 
è幾乎完全恢復、可以履行正常社會功能。

 

精神分裂病的預後,根據國際間的比較研究,在長期治療及追蹤後,大約有三分之一相當不錯,與未發病前差不多;有三分之一較差,但仍可維持社會功能;另三分之一則則預後不好,多少持續有中等度以上的症狀及功能障礙,可能須要重複住院治療或需長期依賴養護的環境與設備。和其他身體的慢性病預後比較,若接受規則的治療,精神分裂病的預後並不太差,也不必因過分害怕而造成偏見。通常恢復的狀況也將視其發病年齡的早晚、病前性格、社會適應的良好與否、有無明顯誘因、病程的緩急、是否有良好的家庭及社區支持系統而有個別差異。

 

流行病學

關於精神分裂症的終身盛行率(lifetime prevalence),在美國的研究結果為1至1.5%,在台灣的研究結果則為0.23%到0.3%。

男女罹病比例相當接近,但女性初次發病年齡在25到35歲間,比男性的15到25歲較晚,同時一般來說女性患者的預後可能性較男性佳。

 

遺傳學研究結果發現,一般人罹患精神分裂症之罹病率為0.19%至1.8%,而患

有精神分裂病之病人,其同胞手足之罹患率為7至15%;假如父母親有一方患病時,其子女之罹患率增加至16%;若雙親均患病者,其子女之罹患率為40%至68%。異卵雙胞胎之共患率(concordance rate)為2至15%,與一般親手足之共患率大致相同;而同卵雙胞胎之共患率則為61至86%。

 

社會愈進步,精神分裂病是不是愈來愈多?

出乎一般人的假設,答案是否定的。事實上,臺灣地區傑出的研究,已透過流行病學調查,否定了上述講法。臺灣曾是「國際精神分裂病前驅研究」(IPSS)九個中心之一。依五O年代所做的第一次大規模流行病學調查得知,精神分裂病的盛行率約在千分之二左右。七O年代中期及八O年代初期,每隔十五年重做一次的類似調查中,證實精神分裂病的盛行率,都維持在千分之二左右。經歷三十年,既未增加,也未減少。其他國家後來的研究,也得到類似的結論。

 

精神分裂病如何治療?

 

有關精神分裂病的治療可分為以下三種:

(一)藥物治療:傳統的抗精神藥物作用為dopamine受器的拮抗劑(dopamine
    receptor antagonist),對於妄想、  幻聽、思考流程變化、情緒暴躁有良
    好效果。不僅在急性期須足量給與,在急性症狀改善後仍須給與適當劑量維
    持症狀的穩定,若病患未持續接受治療,急性症狀極易復發。

   傳統抗精神藥物雖有以上效果,但依患者體質不同,有時會出現一些副作用,
   像是影響錐體外徑(extrapyramidal system)造成不自主運動(involuntary
   movement),包括急性運動不能(acute dystonia)抗精神藥物引起之巴金森症
   (neuroleptic-induced parkinsonism)、靜坐不能(akathisia)、抗精神藥物
   引起之遲發性運動不能(neuroleptic-induced tardive dyskinesia)、抗精
   神藥物惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS)等。或是昏昏欲
   睡、抗乙醯膽鹼作用而嘴乾、視力模糊、便秘、小便困難等。其他像姿勢性
   低血壓、心臟毒性、刺激prolactin導致停經、體重增加、敏感性皮膚疹、
   黃疸。

近年來非典型抗精神藥物(atypical antipsychotic drug)逐漸發展,除了
   對dopamine第二型受器有拮抗作用外,對於Serotonin受器亦有作用,代表
   性藥物包括clozapine、risperidone和olenzapine。這些非傳統抗精神藥
   物能改善部份對傳統藥物反應不佳的正性症狀和負性症狀,不自主運動發生
   之機率亦較低,不過仍有其副作用,如agranulocytosis、嗜睡、降低痙攣
   閾值等。

   一般人有一些錯誤的觀念,認為病人吃的是鎮靜劑,只是將症狀壓下去而已
   ,只能治標,治本需要解開病人的心結才行。不過,只 有病人服用藥物
    而不再受奇怪想法影響後,他才有能力和現實接觸,醫療人員才能和他討
   論其他適應上的問題,即一般人所謂的「心結」。因此藥物治療對精神分裂
   病人而言是首先要考慮的,其次再配合復健及心理治療。

 

(二)心理治療:到目前的研究都有類似的結論,心理治療都能夠幫助大多數的
   個案,使他們在生活適應上有中等的進步。改善焦慮、恐懼、睡眠,以及增
   進休閒功能是較易改進的目標,但要改善強迫想法或行為、憂鬱、工作功能、
   社會關係,則需要持續接受心理治療。在一般人的觀念上,往往將精神病視
   為一種心理的疾病。依此推論,心理的疾病當然須要心理治療。尤其傳統的
  「心病須要心藥醫」的說法,更助長此類想法。事實上,如前所述,當一位
   病人出現幻覺或妄想時,已不適合做心理治療了。其首要目標,應放在將其
   症狀快速、有效地控制,才能使病人恢復一般的溝通方式,而不再受精神病
   症狀的干擾。

 

(三)復健治療:精神分裂病和一般疾病不同,由於病的本身還會影響到社會生
   活功能退化,所以必須接受復健治療才能恢復的更好。復健在幫助病人重建
   社會可接受的行為,適應社會生活而重返社會,透過有意義、有目的的活動
   達到治療與復健的目的。復健治療內容包括有職能治療,如文書、皮雕、女
   紅等;團體活動治療,如居家休閒團體、會心團體、社交技巧訓練、求職技
   巧訓練;娛樂治療,如團康、運動、舞蹈等;產業治療,如在工作訓練場藉
   規律的作息,培養良好的工作態度與習慣及增進社會功能。

 

精神分裂病的病人怎麼在社區復健?

  有百分之三十左右的精神分裂病患者在經過治療以後能夠完全恢復正常,但是仍有百分之七十左右的病患會變成慢性病患,他們需要接受長期的照顧與醫療。而最讓家屬困擾、最需要社會及政府的關心和投資的,就是這些長期無法恢復正常生活的慢性精神分裂病患,他們在病情惡化時,需要住院治療,平時也需要家屬長期的照顧,給家人帶來許多的困擾。要想使精神分裂病患繼續增強社會功能,就必須繼續進行社會復健工作。主要的復健內容是提供休閒活動及社交生活的機會,培養他們的工作技巧來從事較簡單的工作。精神分裂病患在慢性化以後都會顯得懶散、退縮,所以要在社區裡由復健人員與家屬密切配合,積極的舉辦活動,使病患能慢慢的學習社交生活與休閒活動。復建即是使病人盡量恢復原有或生病後最好的個人、家庭及社會功能。如何幫助病人復建?任何病人的復建方式並不完全相同,因個人的個性、病情、家庭背景及可運用的社會資源均不相同,以下有些原則可茲參考:

1.和社區多接觸。

2.發展工作耐力及好習慣的養成。

3.讓病人瞭解自己的能力與弱點,以發揮家庭、社會功能。
若病人的症狀須緊急處理或急性治療,則可考慮急性病房的住院;若屬慢性化,需長期療養又無法在家照顧,則有慢性病房住院。另有一些機構亦提功病人復建的功能: 1.社區復建中心。 2.康復之友協會。 3.中途之家。 4.庇護性工廠。 5.居家照顧。

 

精神病患家屬的壓力調適

  精神病患者由於病情的緣故,在其醫療、診治、照顧及復建等過程中,家屬不但需擔負起照顧者的角色,同時也承受精神疾病所帶來的一連串衝擊,當不安的情緒未獲舒解,則無法參與治療與照顧計劃。精神病患者的家屬應如何面對壓力作調適呢?

1.認識自己所面臨的壓力。

2.告訴自己面對現實、接受現實,越是逃避,壓力也就越大。

3.用理智的方式處理問題。

4.適當地發洩情緒。

5.尋求支持與協助。

6.安排減輕壓力的生活方式。

7.順其自然的態度。

8.練習肌肉鬆弛法

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