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加拿大教學醫院面對SARS疫情處理的心理工作經驗
中山醫學大學精神科張家銘主治醫師　　台灣對抗SARS 這無形的病毒，若由台大勤姓台商的發病算是第一例至今，已經超過兩個月了。陸續經過和平封院、國宅隔離、萬華封街、口罩缺貨，醫學龍頭台大醫院急診關閉，南部醫學中心高雄長庚院內感染，台灣的防疫關卡節節敗退，逼使衛生署長、疾管局長甚至陣前換將。當越南、加拿大、新加坡正式由WHO的疫區名單除名，只剩香港、中國與台灣是為SARS的重大疫區。而台灣陸續有醫護人員殉職、隔離，為何台灣第一線醫護人員的感染率是世界第一?? 身為心理衛生的工作者，我們能夠作什麼? 我想很多的同仁如我一樣，都在問自己這個問題。 SARS 考驗的是每個個人、醫院、地區國家，不同組織行政的領導與應變能力，5月13日出刊的CMAJ 有一篇文章，描述加拿大多倫多一所大型教學醫院面對SARS的處理經驗。我謹翻譯重要的內容，希望能提供台灣的醫院管理者及心理衛生提供者參考。(翻譯的不好的地方, 請看原文) Maunder et al. The immediate psychological and occupational impact of the 2003 SARS outbreak in a teaching hospital. CMAJ 2003; 168(10): 1245-1251. 摘要：背景：SARS在加拿大多倫多的流行感染始於2003年 3月7日，造成了一個超乎尋常的公共衛生及感染管控的問題。我們描述了一個大型教學醫院在疾病爆發前四週的立即心理反應與工作影響，及之後的行政管理及心理衛生的反應。方法：兩個主要的作者會見多倫多Mount Sinai醫院的核心團隊成員，及心理衛生工作的執行者。藉由非正式的觀察，回溯性地描述了工作人員及患者的經驗。所有的作者並且回顧與分析了所有在四月3日到13日的互動過程。結果：在四個禮拜之中，有19人感染到SARS，包括了11 位醫療人員。醫院的反應包括建立一個領導指揮團隊，成立 SARS 隔離單位，並給予患者及工作人員心理支持。克服運籌與溝通的問題、克服抗拒到能夠指導大家。感染到SARS的患者會陳述害怕、孤單、無聊與憤怒，他們擔心隔離及接觸對家和友人的影響。他們會擔心發燒，並會失眠。工作人員也會擔心接觸家人、朋友及同事造成負向的影響。不確定感與標籤作用對工作人員及患者而言，都是很明顯與重要的。詮釋：醫院的反應上，需要清楚的溝通，能敏感到個人對壓力的反應，能溝通各個部門，並且提供實際的支持。情緒與行為上的影響，應該被視為對極度壓力的一種正常的、適應性的反應。 ◎ 醫院反應 ● 成立指揮中心 ● 接受中央衛生機關指導 ● 透過聯繫醫療網路，與中央及其他醫院每日討論 ● 未經同意，急症患者不得轉院 ● 每日指揮中心會透過院內網路，發出e-mail 給所有工作人員最新的SARS情報，包括操作流程的改變、感染的患者人數、被隔離的醫療人員數目、被治療的醫療人員人數。這封e-mail並會表達醫院對工作人員貢獻的嘉許及感激。院內網路並提供訊息，像是教導如何正確的穿戴面罩。 ● 醫院管理者面對要照顧SARS病患，與避免醫療人員感染上的兩難。 ● 偶爾，醫療工作人員被發現未遵守感染隔離的原則，這可能是因為不足的資訊(指導原則改變頻繁)，技術上的困難，或者在心理反應上對危險的否認，或是表達單純的反對(rebelliousness)。領導者應該清楚、有權威的指導，使工作人員有資訊及心的方向，使得配合度提高。 l 顯著的運籌問題，包括要每日篩檢進入醫院的1800人，每日要使用的5000 個面罩，及3000-4000件隔離衣….。 ◎ 對SARS傳染的心理反應 l 感染到SARS的患者的心理反應 ► 當他們一開始被辨識出是可能患者而需隔離，立即的反應是罪惡感、憤怒及害怕他們的家人及朋友。要去辨識曾經接觸過的人也會造成害怕不安。患者會擔心他們的接觸會造成標籤作用，而他們的隔離會因而失去工作。 ►患者只有簡短的時間能接觸到醫護人員。對外的溝通只能透過電話 (少數可藉由e-mail)。患者會抱怨無聊及孤單。 ►使用Robavirin，會有嘔吐的副作用。使用類固醇或是焦慮、生理及醫院常規會導致失眠。 ►患者每日需量體溫。有些患者對體溫升高會非常在意擔心，甚至恐慌。也有患者因為發燒下降又再次升高而氣餒。 ►多數會表示非常思念他們所愛的人。醫療工作人員成為患者的，會擔心照顧他們的人被感染SARS。害怕疾病的致死性，及憤怒他們的感染危險未被及早查出，也是他們所在意的。 ► SARS患者的家人，因為不能直接探訪，覺得他們很難提供任何直接幫忙。單親家庭的家長感染SARS而被隔離，或是有之前婚姻的問題，這時候在照顧孩子上都碰到困難。 l 沒染上SARS的患者的心理反應 ►未感染到SARS的醫院住院患者，擔心會被感染到。 ►限制轉院、暫停一些程序，延遲(或不能)出院，會造成挫折感。沒有家屬探訪的患者會覺得失眠、焦慮，增加患者與工作人員間的摩擦。 ►限制外來資源，使得有些東西無法適當提供，像是：書籍、音樂與衛浴用品。亞裔的患者會提到，因為SARS來自於中國大陸，在社區會特別有標籤作用與種族反應。 l 醫療人員的心理反應 ►工作人員因為不確定性的危險，工作型態顯著影響。 ►每天的感染管控及公共衛生的建議每日修正，甚至每小時改變，增加不確定感。個人的危險感，會因為對於致死率的增加及媒體報導 SARS散佈、口罩不足….的消息而增加。 ►醫療人員不鼓勵對醫院外與其他同事會面、會議。飲食需要脫去面罩，常是自己一人。面對面溝通變成不容易，email 使用增加很多。 ►有些工作人員的收入來自於數個機構的任職(像是醫師到好幾個地方看診)，都需暫停，等待通知。 ►醫療人員可能接觸到SARS危險的都要自願十天隔離。被隔離的工作人員會在意他們的安全、擔心會傳染疾病給家人，擔心標籤作用及人際隔離。工作人員會擔心因有同事被隔離而人力不足，工作量增加。 ► 不直接照顧SARS病患的工作人員(40-50%)，被視為非必要者，要求在家不定時待命。非必要的工作人員覺得被隔離，對這有意義的事件沒有辦法貢獻。有些人被叫回工作、調整角色，會說工作比在家隔離在心理上較為好過。 ►公共衛生的建議是醫療人員在家也不需戴口罩，他們仍會擔心將疾病傳播給家人。原則上避免與他院人員接觸，也不要在其他機構工作，使的工作人員覺得自己好像是潛在的感染源的不確定感。有些人在其居住社區會有標籤作用，甚至避免讓人知道自己在醫院工作。 ►醫療工作人員明顯的會有一些情緒反應，像是不安害怕、憤怒或挫折感。很多人表示在他們的醫療照顧角色與父母角色上的衝突。一方面又有利他專業的照顧角色，一方面又害怕、自責，造成家人朋友有感染的危險。有些非SARS工作單位的工作人員會覺得他們的需求成為次要的。很多單位要互相合作，支援其他單位。 ►醫院領導者表示很難回家，因為他們有責任在他們的工作人員前出現。工作人員會反映醫院工作的高度壓力，與外在似乎平靜的環境之差距。 ►在治療SARS的病房，有些工作人員會表示擔心感染，後悔參與這任務。護士被分配照顧SARS的沒有拒絕的權力(除了懷孕者以外)。是有不少醫療同仁，在內科或呼吸加護單位，拒絕照顧SARS患者，但是 SARS單位的工作人員沒有人拒絕工作交付。因為他們覺得他們的裝備最齊全，最大的保護隔離，並得到院方最大的支持。 ►在SARS單位，焦慮度在一些事件時會升高，像是：感染隔離的原則改變、當同仁被感染而需隔離或治療、當健康工作同仁住進步之感染源的病房、當SARS單位的護士忽然發燒、當一個出院的SARS患者又再發燒入院。工作人員會覺得疲累、失眠、情緒浮躁、食慾下降。 ►醫療人員在照顧染病的同事時，情緒上會很複雜。患者與醫療人員的界線變的模糊，醫療人員更容易在情感上認同患者(同事)的感受，照顧同事使得他們容易焦慮於自己的技術能力。 ◎ 給予心理支持 ● 染上SARS的患者的心理支持 ►得到SARS的患者，一開始會接觸到精神科的護士、照會聯繫的精神科醫師或是對加護單位熟悉的社工員。在這樣的篩選會談中，強調情緒上對極度壓力狀態可能的反應。關心在意與情緒表達，被視為是一種正常的反應。患者立即的考量被了解，包括他家中的情形、其接觸史所接觸的人、對現在疾病與身體狀態的期望及擔心。 ►一旦覺得需要，接下來會給予支持性的心理治療，目標在於能夠在可允許的情況下表達感覺，並對患者的特殊狀況上，給予合乎現實上的特別注意。對於同時身兼父母又是染上SARS的醫療工作人員，特別強調於他的無力感及角色上的衝突。對某些患者，單純給予固定時間並表達願意提供協助，就是很有價值了，特別是那些似乎”狀況不錯”，而較少護士來探訪的。 ►有些協助直接而實際，像是訂送披薩到隔離的家，或是到藥房購買衛浴用品給隔離的患者。為了減少社會隔離感，可以提供網路、電話、報紙、電視及書籍。 ►了解他們的家庭需求，提供機會去表達感覺，有效的支持與壓力因應策略，去使其家庭感覺到有能力與控制感。藥物與行為技巧以協助失眠，也被大量的使用。 ● 醫療人員的心理支持 ►SARS照顧單位的醫療人員面對感染的可能，會有焦慮及不確定感，隨著清楚的資訊、會議溝通，充足的設備與防護後可以下降。職能師設計一個小冊子提供焦慮徵兆、壓力、資訊及協助資源，發給每一個單位的每一個人。 ►精神科的工作人員到單位去接觸患者，也會到病房與工作人員閒聊。對工作人員非正式的個別接觸，提供一些支持與建議，像是如何睡好覺.。當有些工作人員，顯然不願與某些工作相關的精神科醫師，談論個人事務時，在護理單位安排下，另一個精神科醫師可以提供時段。 ►一個特別的支持休息中心設立，但很快被修正，因為沒有人使用。更改成開放性的休閒單位，有舒服的椅子、點心、音樂。資深的工作人員作模範，並帶其他的人員一起來使用這舒適支持性的設備。 ►由精神科住院護士所負責的電話支持專線(隱私的)，本來就是為全院工作人員所設立，在隔離時特別有用。對於被隔離者與加護單位人員所設計的一個非正式的電話網絡，提供互動接觸與支持。在家隔離的工作人員也能夠透過email，接收到所有的醫院資訊。 ◎ 詮釋 ● 醫院的反應主要是強調在清楚的溝通、方向與疾病資訊，並能協調溝通各部門。一個好的領導在危機時特別重要，符合團體心理學的理論，好的領導可以維持團體凝聚。 ● 感染到SARS的患者會陳述害怕、孤單、無聊與憤怒，他們擔心隔離及接觸對家和友人的影響。他們會擔心發燒，並會失眠。工作人員也會擔心接觸家人、朋友及同事造成負向的影響。不確定感與標籤作用對工作人員及患者而言，都是很明顯與重要的。 ● 在處理患者與工作人員需求時，我們發現壓力適應模式(Stress adaptive model)是很有用的。在這樣的模式下，壓力是被視為廣泛性的經驗反應。壓力需要盡可能的被辨明、說出來、正常化。焦慮與在意不被視為病態，而是正常的反應，適當的解決，可以協助我們促進壓力的適應。我們的經驗在協助同事時，要有彈性、非教導性、或過度唐突。精神科醫師在護理站參與開會，也可以促進溝通。讓大家知道互相支持協助，是最重要的。領導者直接說明倡導，也是會有助的。 ● 在這樣的疫情爆發時，精神科被安排在指揮團隊之中不是經過設計，而是因為精神科主任剛好是醫療建議委員會的主席。我們的經驗是精神科在這樣的疫情之中，可以是一個支持性的領導角色。特別在於評估工作人員及患者的特別需求，提供支持性的回應。在我們部門有一個之前就協調很好的精神醫療團隊，可以解決並回應這些工作人員、患者與家屬的壓力需求。 ● 這樣的早期經驗教導我們幾個重複出現的主題是很重要的。首先，睡眠的補足問題，是幾乎每一個人碰到極度壓力都會出現的。可以去教導患者與工作人員如何處理睡眠。其次，多數的患者與工作人員可以透過分享擔憂、好的資訊與支持而適應良好。最後，當碰到危機時，很重要的是讓他不會感到孤單。所有的努力去克服人際隔離，包括到護理站講笑話到電話會議，對於壓力所造成的強烈張力皆有所幫助。

SARS心理健康行動聯盟 2003/05/8