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五、选择整体的治疗策略
A.治疗的顺序不管是心理治疗或药物治疗亦或是两者一起开始皆可心理治疗专家、药物治疗专家，皆共同的建议，认为心理治疗为PTSD患者的第一线治疗，但是药物治疗专家较主张将药物治疗与心理治疗双管齐下，特别是那些较严重及慢性的病人
B.当PTSD和精神症状共存时的治疗程序：当精神症状共同存在于当事人时，专家建议在治疗初期以施行心理治疗和药物治疗来配合治疗ＰＴＳＤ。因此，评估每个患有ＰＴＳＤ的当事人他们的药物使用情况和所共存的精神症状是治疗过程中须被考虑和评估的部份。
六、急性创伤后压力疾患的心理治疗模式
许多治疗急性创伤后压力疾患的模式已被提出（Ochberg 1991）:
1.个别心理治疗：Horowitz（1986） 的短期心理动力心理治疗与Ochberg（1991）的holistic model.
2.行为治疗，基于创伤的减敏感法：创伤的暴露、生理回馈有无的放松训练、减敏感法（Kleber andBrom 1992）。
3.认知行为治疗。
4.家族治疗（Figley 1988）。
5.自助式团体。
6.团体治疗。（Rozynko and Dondershine 1991）
7.环境治疗（Solomon et al. 1992）
七、急性创伤后压力疾患的心理治疗
(一)基本原则：（Solomon and Benbenishty 1986）:
1.立即性：在冲击过后尽快地治疗患者。
2.近似性：尽可能的接近创伤场景。
3.期望：也就是说，系统化的沟通、明确的复原期望以及快速的重新获得原来的功能。
(二)衡鉴：
1.评估确认患者以及家庭/团体/小区性麻木/不信任的症状（阻碍个人的连续性），一如在功能与关系上的阻碍。
2.评估是否其它人已经或潜藏性的受到问题的影响，如家庭成员。如果需要心理治疗，则协助给予适当的照会或转介。可能的话，可以邀请家人/团体和患者一起进行治疗。
3.即使是最低程度的功能面也要给予特别的注意：重新建立连续性的最好方式是基于所存在的力量与资源（包括人力资源）。
4.记住决不要依症状的严重性来预测预后以及心理治疗的结果。
5.评估的面向切勿着重在「人格与发展」上，而是要着重在「事件-目前-未来」上。
八、延迟性创伤后压力疾患的治疗
延迟性反应可能在事件过后的好几年，甚至几十年才出现。它可能因某些与先前事件类似或具象症性的刺激或近期所发生的创伤性危机或失落而引发。心理治疗在此时则需处理目前的问题，以及过去未完成解决的创伤事件。然而，过去创伤事件的再经历 影响在此是优先处理的，而目前所发生的创伤情境则留待之后的时间，再予以处理。
九、慢性创伤后压力疾患的治疗
战争与大屠杀虽不易造成性格与发展上的影响，然而却会变成慢性的创伤压力。慢性化实为永远疏于人际互动之长期恶性循环历程的结果。因此，在建立治疗性的联盟就显得非常困难，此时只有小心、间接地、弹性的治疗取向，才可以防止病患早期离开治疗（Alon 1985）。通常只有用广泛性的方法、多重截面、复健性、教育性与团队的照会才可发挥治疗的功效（Ochberg 1991），而且药物可能是必需的。
(一)衡鉴：
1.评估造成维持问题呈现之具体的、个人内在的、人际间的、组织的力量以及恶性循环的历程。
2.评估未受干扰的功能，以及确认实际与潜藏性的支持资源。
3.寻找人格上的问题与诱发的因素。
4.评估是否其它家庭成员也需要帮助。
(二)药物治疗：
药物治疗可能需要用来抵抗慢性化的侵袭。Imipramine（Tofranil）与 phenelzine（Nardil）常被认为是治疗PTSD最有效的药物。在初步的研究报告上也提出clonidine（Catapres）, propranolol（Inderal）,benzodiazepines, lithium and carbamazepine（Tegretol）的疗效（Kaplan and Sadock 1991）。而药物结合自我催眠、生理回馈的治疗也有其效果。
A.药物治疗建议
开始时使用Sertonin reuptake inhibitor（SSRI）至少八周；每1-2周进行药物评估一次并视需要增加剂量。
八周的SSRI药物试验后的处理原则：
1.若没有反应，则改用nefazodone（Serzone）或venlafaxine（Effexor XR）。
2.若有部分反应，则增加情绪稳定剂，如divlproex（Depakote）。
若病患有其它明显的问题，则考虑:
1.严重的失眠：短期使用trazodon治疗。
2.明显的焦虑：短期使用benzodiazepine或长期使用buspirone（BuSpar）。
3.合并双极型疾患、明显的易怒、或出现攻击性的行为，则加入情绪稳定剂。
附注：benzodiazepines在近期曾有药物滥用问题或是过去曾有药物滥用史的病患身上，需尽量避免使用或非常小心的使用。
B.成人药物治疗的建议剂量（mg/day）
十、慢性创伤后压力疾患的心理治疗步骤
(1)建立工作同盟关系：慢性的患者通常因为对治疗的曲解、疑心、批评与愤怒而出现抗拒的现象。然而，当治疗者1)接受患者的问题为“在困境中的正常反应”2)采取有礼貌、固定性目标、拒绝询问对仅有有限力量去面对“如挫折史、痛苦与误解”的暧昧人士问题时，患者的抗拒现象会减轻不少。而且，此时对于患者与家人教育关于PTSD的信息是很重要的。
(2)阻断恶性循环与稳定症状：在此阶段减缓症状与人际冲突，对于情绪层面（个人的连续性）来说更为重要。一旦减缓完成，患者将会自愿的进入更有意义的领域。在此，必需特别留意来自逃避所衍生的问题。患者的标地性症状可能为失眠、自动化的过度觉醒、脾气暴躁、情境再现或逃避行为。此时最好的治疗工具为：放松训练、运动、减敏感与暴露法、因应技巧训练（如生气控制）、认知行为治疗（如catastrophic self-talk的矫正、矛盾性介入（‘尽你所能不要睡着；并以写下每一个恩绪来代替，如此我们便可以处理睡眠－防止思考’通常会导致很好的夜眠‘）、分散注意力、以及直接的家族性介入，以重新建立家庭角色与常规（’我喜欢你这周和家人有三次共同晚餐的机会，如此我们可以对家庭的气氛予以较好的评估‘）。在患者成为治疗性团队一员的过种中，自我监督是重要的。
(3)策动‘利益循环’可以促进显露与至今阻断功能的发展，如此改变将变成是一种自我强化。利用如自我肯定、领导训练等等的技巧可以完成这些循环。寻找可以明显刺激他人产生良好反应的行为，如再次介绍患者长期避免和小孩的活动。通常这比起协助患者逃避、处理改变的不安来说，明显可以很容易的诱发其它人策动这样的循环，而且危险性低。
(4)藉由上述的方法，交错的使用在重新经历与超越现状间，并在可控制的面向上处理创伤。一旦患者开始勉强自己对创伤付出行动时，治疗者继续持续的进行这个阶段直到下一阶段结束。
(5)处理更多人格与思考型态的面向－依赖、逃避、受难者、身体化等等的倾向。在此阶段，心理治疗师可以更公开的处理未曾处理的创伤主题。
(6) 必要时可以处理长期持续性的心理动力主题。这样的作法，通常是为长期心理治疗以及无法预期的发作与冲突作准备，尤其是当下的压力对患者的影响。
十一、团队工作
与医师、治疗单位、复健工作者、法律单位、学校、职场工作者以及其它相关人士的团队合作的需求不可以高估。然而，没有这种团队的工作模式，治疗失败的可能性是很高的。
十二、慢性患者与治疗者间的关系
慢性的PTSD患者可能出现‘抗拒’与‘不合作’的行为。所以治疗者要有耐心与弹性来克服自身所产生的反移情反应，如失望、憎恨、责备与疲惫。这些反应必需是被期待与处理的，否则负面的残酷的循环便很容易的在心理治疗过程中发生。这些患者通常无法觉知他们生活的积极面，同时也不会自发的对心理治疗师作正向的回馈。
因此，治疗师必需寻找独立对抗无价值感的症象，并‘客观’评量治疗的进展。
对于预防患者复发的反应是假定：患者不会真的想要改变，或者是‘他真的想要补偿的到底是什么？’等等。这种负面潜意识动机的归咎是一种反向的产物。更适切 的假定是：提出这样的说法，是因为由心理治疗的过程中，得知患者改变目标是远超过他们的能力；而这样的结果瓦解了深入探索问题的关联性，以致于无法应用特殊的治疗性运作来达成架桥的目的。在这样的案例中，可能适切的宣布患者的再发是因为治疗者的失误（‘我错误地假设你可以做的更好，而低估了你的脆弱性。’），以及要不是降低了需求就是切换至另一种问题的关联性上。
其它与关系有关的问题则包括过度依赖，患者企图越过心理治疗的界限（如：每次危机时刻，藉由夜间电话谈话的时间延长来加以满足）以及企图将心理治疗师变成慈善机构的同盟者。因此，在必要性介入与非必要性治疗距离间维持良好的平衡，对正和创伤患者一同工作的人来说，便成为一项特殊的挑战。
.......(完)
参考数据：
(1)J Clin Psychiatry （1999；60）Expert Consensus Guideline Series.
(2)Petrùska Clarkson & Michael Pokorny（1995）.Handbook of Psychotherapy London and New York
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